En attendant Bébé – L'assurance-maladie – Assurance d'indemnités journalières

L’assicurazione per l’indennità giornaliera continua a essere facoltativa in Svizzera; questa può essere stipulata individualmente, per il singolo o in forma collettiva da uno o più datori di lavoro.

Assicurazione perdita di guadagno individuale

Il lavoratore o la lavoratrice potrebbe aver stipulato a titolo individuale e personale una polizza perdita di guadagno, al pari di quello che potrebbe fare un indipendente (art. 67 LAMal); in tal caso, due regimi potrebbero essere applicabili: sia il contratto soggetto alla LAMal, sia quello soggetto alla legge sul contratto d’assicurazione (art. 67 al. 2 LAMal).

a) Regime LAMal

Ogni persona di età compresa tra i 15 e i 65 anni ha la facoltà di stipulare un’assicurazione per l’indennità giornaliera. Dal canto suo, l’assicuratore ha l’obbligo di accettare ogni persona che si collochi tra questo arco d’età (68 LAMal).

Quale contropartita dell’obbligo a contrarre, la legge prevede la possibilità per l’assicuratore di prevedere riserve rispetto a determinate malattie in corso o suscettibili di recidiva (69 cpv. 1 LAMal). Una simile riserva non è possibile per dei rischi semplici, quali il sovrappeso o il fatto di fumare, ma certamente per la seriopositività che viene ritenuta malattia a ogni effetto dai tribunali. Nell’ambito dell’assicurazione sociale le riserve non sono consentite che per una durata limitata di cinque anni al massimo. Trascorso tale termine, le riserve perdono automaticamente efficacia (69 cpv. 2 LAMal).

b) Regime LCA

La libertà dell’assicuratore è integrale; egli può rifiutare una persona «a rischio» o un «cattivo rischio», prevedere riserve per qualsiasi malattia o predisposizione, senza limiti temporali, come pure convenire somme assicurabili. In caso di sinistro, può egualmente coprire il rischio, ma dare contestuale disdetta del contratto per il futuro, in tutta legalità (art. 42 LCA). Pertanto, la copertura assicurativa potrebbe essere estremamente precaria e i premi molto elevati e difficilmente sostenibili.

c ) Indennità giornaliera secondo LAMal e LCA

La LAMal non prevede alcun importo minimo legale di indennità giornaliera. Numerosi assicuratori limitano l’indennità giornaliera secondo la LAMal à 6, 10 o 30 franchi. Chiunque voglia assicurare un importo maggiore è costretto a consultare un assicuratore privato secondo la LCA. Gli assicuratori hanno tutto l’interesse a offrire una copertura secondo la LCA, al posto di quella LAMal. Non sussiste alcun minimo legale di copertura.

Assicurazione perdita di guadagno collettiva

Il datore di lavoro potrebbe aver adottato la precauzione di stipulare una polizza perdita di guadagno collettiva per l’insieme del personale (art. 67 cpv. 3 LAMal) o potrebbe esservi tenuto in virtù di accordo collettivo. In effetti, i partner sociali possono prevedere nell’ambito di un accordo collettivo che l’impresa debba stipulare un’assicurazione di indennità collettiva di malattia per i dipendenti e finanziarla in tutto o in parte. Se una simile polizza viene stipulata, il datore di lavoro da parte sua sarà esonerato dall’obbligo di versare il salario lui stesso come prevede il Codice delle obbligazioni. Inoltre, occorre che le indennità che saranno versate dall’assicurazione devono essere almeno equivalenti alla copertura minima di legge (art. 324a CO). A tale riguardo, i tribunali riconoscono l’equivalenza nei seguenti casi:

In merito a queste questioni, le associazioni professionali sono generalmente in grado di fornire informazioni dettagliate.

La qualità della copertura assicurativa offerta nell’ambito della cornice collettiva dipende dal tipo di contratto stipulato dal datore di lavoro.

In effetti, potrebbe trattarsi di contratto collettivo soggetto alla LAMal (art. 67-74 LAMal) – si è allora nell’ambito delle assicurazioni sociali – o, invece, potrebbe trattarsi di assicurazione collettiva privata, soggetta al regime del contratto d’assicurazione (LCA).

a. Regime LAMal

Il contratto può essere di due tipi, con o senza adesione.

Senza adesione

è la migliore copertura possibile. L’assicuratore assicura il personale nella sua globalità. Questo genere di assicurazione è stipulato generalmente in presenza di una grande comunità di assicurati, in modo che i premi possano essere moderati. Il datore di lavoro ne preleva la metà dal salario dei dipendenti e vi partecipa con l’altra metà dei premi, versando il tutto all’assicurazione. Quest’ultima non tratta gli assicurati individualmente e, in tal modo, non pone riserve. Questo sistema riflette quello dell’assicurazione contro gli infortuni (LAINF). L’assicuratore assume gran parte del rischio economico.

Di solito è questo il tipo di copertura previsto dagli accordi collettivi o dal diritto pubblico per il datore di lavoro che stipula l’assicurazione perdita di guadagno per il personale (ex accordo collettivo nazionale per la ristorazione e parrucchieri).

Con adesione

sebbene il contratto d’assicurazione sia collettivo, riserve possono essere previste dall’assicuratore per il singolo assicurato, individualmente. L’assicuratore e il datore
di lavoro possono poi convenire che la riserva sia applicabile sia dall’inizio del rapporto di lavoro, sia che non lo sia fino a quando la persona continua a lavorare nell’impresa.

Per contro, la riserva diviene effettiva dal momento che la persona lascia l’impresa e per il tempo che continua a decorrere (anche) dopo la cessazione del rapporto di lavoro, fino al decorrere del termine di cinque anni ammesso dalle riserve (in ambito LAMal, tutte le riserve decadono dopo 5 anni (art. 69 LAMal). In tal modo, quando alla fine del rapporto di lavoro, il lavoratore/la lavoratrice che decide di restare assicurato(a) a titolo individuale e ne fa domanda entro tre mesi, la riserva diviene applicabile.

b. Regime LCA

L’assicuratore può prevedere ogni genere di riserva possibile e perfino rifiutare determinati assicurati. Questo tipo d’assicurazione è frequente in quanto consente all’assicuratore di limitare il proprio rischio economico.

Disdetta del contratto di lavoro e passaggio all’assicurazione individuale

Al momento in cui la persona lascia l’impiego, ha la facoltà di restare assicurata, passando dall’assicurazione collettiva a quella individuale. In tal caso, è tenuta ad annunciarlo all’assicuratore non oltre 30 giorni dalla cessazione del rapporto se la polizza è soggetta alla LCA e non oltre 3 mesi in caso di polizza soggetta al regime LAMal. Il passaggio all’assicurazione individuale implica premi sensibilmente più elevati, visto che le tariffe individuali sono più elevate rispetto a quelle dei premi collettivi.

Ma tale procedura può essere opportuna in determinati casi. Infatti, essa presenta il
vantaggio che l’assicuratore non può rifiutare la persona che decide di restare assicurata in maniera individuale, né può introdurre nuove riserve per malattie anteriori. Per contro, se la persona intende – per il futuro – aumentare la somma assicurata o il proprio grado occupazionale, una nuova riserva potrà esserle imposta sulla parte supplementare assicurata.

Assicurazione perdita di guadagno in caso di disdetta del contratto di lavoro

Nel 2001, il Tribunale federale ha riconosciuto che, salvo diverso accordo, l’assicuratore collettivo perdita di guadagno LCA del datore di lavoro continua a dover indennizzare il dipendente malato, anche quando egli sia stato licenziato dal datore di lavoro (TF 5C.211.2000 dell’8 gennaio 2001). In base a questa giurisprudenza, gran parte degli assicuratori privati hanno previsto espressamente, nelle loro condizioni generali, di limitare la loro copertura a 90 giorni successivi alla cessazione del contratto di lavoro. Al dipendente malato resta allora la possibilità di restare assicurato a titolo individuale, se ne fa domanda entro 30 giorni.

In tal caso, tuttavia, deve aspettarsi la previsione di qualche nuova riserva per la malattia in corso, come pure premi molto elevati in previsione di altri rischi eventuali. Nuove riserve potranno inoltre essere apposte dall’assicuratore in considerazione del fatto che non esiste facoltà di libero passaggio per i contratti privati.

Prestazioni

Le indennità giornaliere costituiscono l’80% del salario. Però, essendo esse esonerate dai contributi, l’assicurato(a) riceve praticamente l’intero salario. Le indennità sono dovute al massimo per 720 giorni, in un arco temporale di 900 giorni, comprensive di ogni causa di malattia. Successivamente, il diritto viene meno, di regola, a vita!

Condizioni e durata dell’indennità giornaliera LAMal

L’assicurata ha diritto al versamento delle indennità giornaliere se – al momento del parto – la partoriente era assicurata da almeno 270 giorni senza interruzione superiore a tre mesi (art. 74 cpv. 1 LAMal). Questo termine di carenza intende impedire che una donna stipuli una polizza indennità giornaliera quando è già incinta. Le indennità devono esser versate per 16 settimane, di cui almeno 8 dopo il parto (art. 74 cpv. 2 LAMal).

Confronto tra le varianti – assicurazioni indennità giornaliere

Indennità giornaliere individuali

LAMal: Le assicurazioni malattia sono tenute per legge a offrire un’assicurazione individuale di indennità giornaliere secondo la LAMal.

LCA: Un’assicurazione individuale di indennità giornaliere secondo la LCA costituisce un’offerta complementare dell’assicurazione malattia.

Indennità giornaliere collettive

LAMal: Le assicurazioni malattia non sono tenute a offrire un’assicurazione collettiva secondo la LAMal.

LCA: Gran parte delle assicurazioni malattia offrono l’assicurazione collettiva di indennità giornaliera secondo la LCA.

Coordinamento con l’assicurazione di maternità

A seguito dell’introduzione dell’assicurazione maternità, il 1° luglio 2005, l’assicurazione di indennità giornaliere non interviene più in caso di maternità, o interviene a titolo complementare, per coprire l’integrità del salario dell’assicurato (l’indennità maternità federale prevede la copertura dell’80% del salario e al massimo un’indennità di 196 franchi al giorno). L’indennità giornaliera dell’assicurazione perdita di guadagno può ugualmente coprire una durata di prestazione più lunga rispetto ai 98 giorni di quella di maternità. Potrebbe essere utile informarsi in merito presso il proprio datore di lavoro.