Personnes assurées obligatoirement et facultativement
La nouvelle loi sur l’assurance maladie (LAMal RS.832.10) du 18 mars 1994 est entrée en vigueur le 1er janvier 1996. Elle consacre le principe d’une assurance maladie de base obligatoire pour toutes les personnes qui sont domiciliées ou qui travaillent en Suisse.
Les prestations de bases prévues par la loi peuvent être complétées par d’autres prestations d’assurances, dites complémentaires. Ces assurances complémentaires sont facultatives et sont régies non pas par la LAMal, mais par la loi sur le contrat d’assurance (LCA RS 221.229.1) du 2 avril 1908. Elles sont gérées par des compagnies d’assurance privées.
Prise en charge des soins
Selon la LAMal, la couverture des soins est identique pour tous les assurés. On parle de prestations de base.
En revanche, en matière d’assurance complémentaires, les assureurs privés jouissent d’une grande liberté de sorte que les conditions d’assurances peuvent varier d’une compagnie à l’autre et d’une personne à l’autre, selon le contrat conclu.
Pour la prise en charge des soins, il convient donc de faire une distinction entre l’assurance sociale de base et l’assurance complémentaire privée.
Assurance sociale (LAMal)
- Acceptation obligatoire: les caisses maladie ne peuvent refuser aucun intéressé. C’est ce qu’on appelle « l’obligation de contracter ».
- Primes identiques : la prime ne peut pas être échelonnée en fonction de critères liés à la santé ou à d’autres critères. Les primes sont identiques pour les hommes et les femmes. Un échelonnement des primes est possible mais uniquement en fonction de l’âge d’entrée et de la région.
- Aucune réserve possible pour les frais de guérison.
- Maternité assurée (sans délai d’attente ou de carence).
Assurance privée complémentaire (LCA)
- Aucune obligation d’accepter les intéressés: des intéressés peuvent être refusés, et ceux qui présentent des facteurs à risque, peuvent même être exclus (par exemple, chômeurs, femmes au foyer).
- Primes dépendant du risque: les caisses peuvent échelonner les primes individuellement en fonction du profil de risque de l’assuré-e.
- Réserves possibles, à la libre appréciation de l’assureur.
- Souvent sans maternité: les prestations en cas de maternité sont souvent exclues ou assurées uniquement moyennant une prime supplémentaire.
Obligation de payer des cotisations
Tout(e) assuré(e) paie une prime. Dans l’assurance de base obligatoire, il est interdit aux caisses maladie d’échelonner la prime en fonction du sexe ou de l’âge. Par contre, les caisses maladie peuvent échelonner les montants des primes, selon les cantons et les régions, et offrir des primes spéciales pour enfants et jeunes (de moins de 25 ans révolus) (art. 61 LAMal). Elles doivent le faire pour les moins de 18 ans. Des réductions de primes sont en outre autorisées pour des formes d’assurances particulières (choix d’une franchise plus élevée, assurances avec bonus, modèle HMO ou modèle médecin de famille) (art. 62 LAMal).
Réduction de prime
Une réduction de prime individuelle est accordée aux assurés de condition économique modeste. Chaque canton a son propre système de réduction de primes (subsides p.ex). C’est pourquoi le montant de la subvention, le cercle des ayants droit et la façon de faire varient également d’un canton à l’autre (art. 65 LAMal).
Indemnité journalière en cas de maladie ou de grossesse
La Suisse est le dernier pays européen à ne pas avoir rendu obligatoire l’assurance perte de gain en cas de maladie. Cela représente une lacune importante dans son système social.
Plusieurs interventions tendant à rendre l’assurance d’indemnité journalière obligatoire ont échoué. La conclusion d’une telle assurance demeure, à ce jour, facultative.
La travailleuse en Suisse n’est dès lors pas nécessairement couverte par une assurance en cas d’incapacité de travail (art. 6 LPGA) pour cause de grossesse ou de maladie.
Dans ce cas, si elle vient à manquer son travail pour des raisons de santé, son salaire ne lui sera versé que pour une durée limitée qui dépendra de son nombre d’années de service. En l’absence d’une assurance ou de dispositions contractuelles plus avantageuses, c’est en effet le Code des obligations qui s’applique et qui contraint l’employeur à verser temporairement le salaire à son employé empêché sans sa faute de travailler (l’art. 324aCO). Il convient toutefois de mentionner que le travailleur n’a droit à aucune rétribution de la part de son employeur s’il est en période d’essai ou si le contrat a été conclu pour moins de 3 mois ou a duré moins de 3 mois.