En attendant Bébé – L'assurance-maladie – Assurance d'indemnités journalières

Die Taggeldversicherung ist in der Schweiz nach wie vor freiwillig. Sie kann von jeder Person individuell oder kollektiv durch einen oder mehrere Arbeitgeber abgeschlossen werden.

Individuelle Taggeldversicherung

Der Arbeitnehmer oder die Arbeitnehmerin kann individuell und persönlich bei einem Kran­kenversicherer eine Einzeltaggeldversicherung abschliessen (Art. 67 KVG). In diesem Fall sind zwei Regelungen möglich: Entweder untersteht der Vertrag dem KVG oder dem Ver­sicherungsvertragsgesetz VVG (Art. 67 Abs. 2 KVG).

a) Taggeld nach KVG

Jede Person zwischen dem 15. und dem 65. Altersjahr hat das Recht, eine Taggeldver­siche­rung abzuschliessen. Der Versicherer muss jede Person in diesem Altersbereich aufnehmen (Art. 68 KVG).

Neben diesem Vertragszwang sieht das Gesetz aber auch die Möglichkeit vor, dass der Ver­sicherer bestimmte Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen oder die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können, durch einen Vorbehalt ausschliesst (Art. 69 Abs. 1 KVG). Ein solcher Vorbehalt ist nicht möglich für einfache Risiken wie etwa Übergewicht oder die Tatsache, dass die versicherte Person raucht, jedoch schon für Seropositivität, die gerichtlich als Krankheit gilt. In der Sozialversicherung sind solche Vorbehalte nur während einer Dauer von maximal fünf Jahren möglich. Danach fallen sie automatisch dahin (Art. 69 Abs. 2 KVG).

b) Taggeld nach VVG

Der Versicherer geniesst volle Freiheit. Er kann es ablehnen, eine als «Risiko» oder «schlech­tes Risiko» geltende Person zu versichern, und er kann zeitlich unbeschränkte Vorbehalte gegen jede Krank­heit oder jede Veranlagung aussprechen und den zu versichernden Betrag verein­baren.

Ist ein Schaden eingetreten, kann der Versicherer zudem die Entschädigung auszahlen und vom Vertrag zurücktreten (Art. 42 VVG). Die Versicherungs­deckung kann daher extrem unsicher sein und die Prämien können sehr hoch und kaum zu begleichen sein.

c) Taggeld nach KVG und VVG

Das KVG enthält keine gesetzliche Mindestgarantie für die Höhe des Taggeldes. Viele Versicherer beschränken die Einzeltaggeldversicherung nach KVG auf 6, 10 oder 30 Franken. Wer eine höheres Taggeld versichern will, ist gezwungen, eine privatrechtliche Versicherung nach VVG abzuschliessen. Den Versicherern steht es frei, neben der Taggeldversicherung nach KVG zusätzlich eine solche nach VVG anzubieten.

Es besteht kein gesetzliches Minimum in Bezug auf die Deckung.

Kollektive Taggeldversicherung

Es kann sein, dass der Arbeitgeber freiwillig eine kollektive Taggeldversicherung für alle seine Arbeit­nehme­r/innen abschliesst (Art. 67 Abs. 3 KVG) oder durch einen Gesamtarbeits­vertrag dazu verpflichtet wird. Die Sozialpartner können im GAV vorsehen, dass die Betriebe für ihre Angestellten eine Krankentaggeldversicherung abschliessen und diese ganz oder teilweise finanzieren müssen. Im Gegenzug sind dann die Arbeitgeber von der Lohnfortzahlungspflicht nach OR befreit. Folgende Bedingungen müssen jedoch erfüllt sein: Die Leistungen dieser Taggeldversicherungen müssen mindestens gleichwertig mit dem gesetzlichen Mindestschutz nach Art. 324a OR sein.

Dies wurde durch die Gerichte bejaht, sofern:

Detaillierte Auskünfte können die Berufsverbände geben.

Die Art der Versicherungsleistungen, die im Rahmen von Gesamtarbeitsverträgen geboten werden, hängt vom Vertrag ab, den der Arbeitgeber unterzeichnet.

Dabei kann es sich um eine Kollektivversicherung gemäss KVG (Art. 67–74 KVG) handeln, die in den Bereich der Sozialversicherungen gehört, oder auch um eine private Kollektiv­versiche­rung gemäss dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG).

a. Nach KVG

Es gibt zwei Typen von Verträgen: mit oder ohne Beitritt.

Ohne Beitritt

Das ist die bestmögliche Deckung.

Der Versicherer versichert alle Mitarbeitenden. Diese Art von Versicherung wird üblicherweise abgeschlossen, wenn eine grosse Zahl von Versicherten betroffen sind, damit unter anderem die Prämien moderater wer­den. Der Arbeitgeber zieht die Hälfte der Prämien vom Lohn seiner Arbeitnehmer/innen ab, trägt die andere Hälfte dazu bei und überweist die gesamte Prämie an den Versicherer. Dieser behandelt die Versicherten nicht individuell und bringt dementsprechend auch keine Vorbehalte an. Dieses System entspricht demjenigen des UVG. Der Versicherer übernimmt dabei einen Grossteil des wirtschaftlichen Risikos.

Das ist die Art von Versicherung, die allgemein zum Zug kommt, wenn der Arbeitgeber im Rahmen eines Gesamtarbeitsvertrags oder eines öffentlich-rechtlichen Vertrags dazu ver­pflich­tet wird, eine Krankentaggeldversicherung für seine Arbeitnehmer/innen abzu­schliessen (z.B. Gesamtarbeitsvertrag im Schweizer Gastgewerbe oder Coiffeurgewerbe).

Mit Beitritt

Auch bei einer Kollektivversicherung kann der Ver­sicherer individuelle Vorbe­halte für einzelne Versicherte anbringen. Der Versicherer und der Arbeitgeber können sich in diesem Fall darüber einigen, ob dieser Vorbehalt ab Beginn des Arbeitsverhältnisses zur Anwendung kommt oder ob er nicht gilt, solange die Person im Unternehmen beschäftigt ist.

Der Vorbehalt wird jedoch wirksam, wenn die Person das Unternehmen verlässt, und gilt dann noch während der Zeit vom Vertragsabschluss bis zum Ablauf der für Vorbehalte zulässigen 5-jährigen Frist (im Rahmen des KVG fallen alle Vorbehalte nach 5 Jahren dahin, Art. 69 KVG). Wenn der oder die Arbeitnehmer/in nach Beendigung des Arbeitsverhält­nisses beschliesst, zukünftig individuell versichert zu bleiben und innert 3 Monaten einen ent­sprechenden Antrag stellt, kommt ein allfälliger Vorbehalt demnach zur Anwendung.

b. Nach VVG

Dem Versicherer steht es frei, alle möglichen Vorbehalte anzubringen und gewisse Ver­sicher­te gar abzulehnen. Diese Art von Versicherung ist häufig, weil der Versicherer sein wirt­schaftliches Risiko auf diese Weise begrenzen kann.

Auflösung des Arbeitsvertrags und Übertritt in die Einzelversicherung

Verlässt eine Person ihre Arbeitsstelle, hat sie das Recht, versichert zu bleiben und von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung überzutreten. Sie muss dies dem Kranken­versicherer bis spätestens 30 Tage nach Ende des Arbeitsverhältnisses mitteilen, wenn der Versicherungsvertrag dem VVG unterstellt ist, beziehungsweise bis spätestens 3 Monate nach Ende des Arbeitsverhältnisses, wenn es sich um eine Versicherung nach KVG handelt.

Der Übertritt in die Einzelversicherung führt zu massiv höheren Prämien, weil Einzeltarife höher sind als Kollektivprämien. Dennoch kann diese Vorgehensweise in gewissen Fällen ratsam sein. Die Versicherung darf die übertretende Person nicht ablehnen und darf auch keinen Vorbehalt für vorbestandene Krankheiten anbringen. Hingegen kann der Versicherer einen neuen Vorbehalt auf den zusätzlich ver­sicherten Teil anbringen, wenn die übertretende Person die Versicherungsleistungen oder ihren Beschäftigungsgrad später erhöhen will.

Erwerbsausfallversicherung bei einer Auflösung des Arbeitsvertrags

2001 entschied das Bundesgericht, dass die nach VVG geregelte Kollektivversicherung des Arbeitgebers mangels einer gegensätzlichen Vereinbarung einen kranken Ar­beit­nehmer wei­ter­hin entschädigen muss, obwohl der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber ent­las­sen worden war (BGer 5C.211.2000 vom 8. Januar 2001). Seit dieser Rechtsprechung haben die meisten priva­ten Versicherer in ihren allgemeinen Geschäftsbedingungen die Deckung ausdrücklich auf 90 Tage nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses beschränkt. Dem kran­ken Arbeitnehmer bleibt somit die Möglichkeit, in die Einzelversicherung überzutreten, wenn er innert 30 Ta­gen einen entsprechenden Antrag stellt.

Allerdings wird er damit rechnen müssen, dass ihm für die aktuelle Krankheit ein Vorbehalt auferlegt wird und dass die Prämien im Hinblick auf weitere mögliche Risiken sehr hoch sein werden. Der Versicherer kann zudem weitere Vorbehalte anbringen, da für private Verträge keine Freizügigkeit gilt.

Leistungen

Die Taggelder betragen 80 Prozent des Lohns. Da sie nicht steuerpflichtig sind, erhält die versicherte Person damit also praktisch ihren gesamten Lohn. Die Leistungen werden wäh­rend maximal 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen entrichtet, wobei hier sämtliche krank­heits­bedingten Absenzen berücksichtigt werden. Danach werden im Prinzip für den Rest des Lebens keine weiteren Taggelder mehr ausbezahlt!

Bedingung und Dauer des Taggeldleistung

Die Mutter hat Anrecht auf die versicherte Taggeldleistung, sofern sie bis zum Tag ihrer Niederkunft während mindestens 270 Tagen und ohne Unterbrechung von mehr als drei Monaten dafür versichert war (Art. 74 Abs. 1 KVG). Diese Karenzfrist soll verhindern, dass eine Frau die Taggeldversicherung abschliesst, wenn sie bereits schwanger ist. Das Taggeld ist während 16 Wochen zu leisten, wovon mindestens acht Wochen nach der Niederkunft liegen müssen (Art. 74 Abs. 2 KVG).

Übersicht über die Taggeldversicherungsvarianten

Einzeltaggeld

KVG: Die Krankenversicherer sind gesetzlich verpflichtet, eine Einzeltaggeldversicherung nach KVG anzubieten.

VVG: Eine Einzeltaggeldversicherung nach VVG ist ein zusätzliches Angebot der Krankenversicherer.

Kollektivtaggeld

KVG: Die Krankenversicherer sind nicht verpflichtet, eine Kollektivversicherung nach KVG anzubieten.

VVG: Die meisten Krankenversicherer bieten kollektivtaggeldversicherungen nach VVG an.

Koordination mit der Mutterschaftsversicherung

Seit der Einführung der Mutterschaftsversicherung am 1. Juli 2005 wird die Taggeldversicherung bei Mutterschaft weggelassen oder nur noch als Ergänzung herangezogen, um den gesamten Lohn der Versicherten zu decken (die Mutterschaftsentschädigung beläuft sich auf 80 Prozent des vor der Niederkunft erziehlten durchschnittlichen Einkommens, höchstens aber 220 Franken pro Tag, Stand 1. Januar 2023).

Das zusätzliche Taggeld der Erwerbsausfallversicherung kann auch verwendet werden, um eine längere Leistungsdauer als die vorgesehenen 98 Tage der Mutterschaftsentschädigung zu decken. Ob und in welchem Ausmass eine zusätzliche Taggeldversicherung bei Mutterschaft zum Zug kommt, hängt bei Angestellten vom Goodwill des Arbeitgebers ab.